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                                    1 龙鑫  1王恳

（1 四川省中西医结合医院  四川成都 610041）

摘 要  目的：探讨以口服中药苓桂术甘汤为基础方随证加减并胸腔内灌注鸦胆子油乳剂治疗恶性胸腔积液的疗效观察。方法：病理确诊的恶性胸腔积液48例，经胸腔插管引流术排尽胸液后，口服中药苓桂术甘汤为基础方并随证加减运用，每次100ml，每日3次，连服4周，同时在胸腔内注入鸦胆子油乳剂50ml、地塞米松5mg，4周后观察近期疗效、生活质量以及毒副反应。结果：口服中药汤剂苓桂术甘汤加减并鸦胆子油乳剂治疗恶性胸腔积液的有效率为87.5% (42/48), 不良反应为发热(<38℃) 1例和轻度胸痛2例。结论：以口服中药汤剂苓桂术甘汤为基础方并随证加减运用，同时在胸腔内注入鸦胆子油乳剂治疗恶性胸腔积液疗效可，副反应小，值得临床推广应用。

主题词：恶性胸腔积液；苓桂术甘汤；鸦胆子油乳剂；疗效观察

恶性胸腔积液是晚期肿瘤的常见并发症,由恶性肿瘤转移侵犯胸膜或胸膜原发肿瘤引起，是恶性肿瘤晚期常见并发症，常可引起咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状，若长期反复抽液则会引起蛋白质丢失过多，导致低蛋白血症从而出现恶病质，严重影响其生存质量。积极有效地控制恶性胸水, 不仅可减轻患者痛苦, 提高生存质量, 也可延长患者生存时间。我科从2008年6月～2009年12月，以口服中药苓桂术甘汤为基础方并随证加减运用，同时在胸腔内注入鸦胆子油乳剂治疗恶性胸腔积液48例，现报告如下。

1 资料与方法
1.1 病例选择：

48例均经病理学或细胞学证实为恶性胸腔积液患者，男31例，女17例。年龄30～75岁。平均年龄56.7岁。病理分型: 肺癌38例(腺癌21例, 小细胞癌9例, 鳞癌5例, 未分型3例) , 恶性胸膜间皮瘤2例，乳腺癌6例、食管癌1例，胸腔积液量根据X线胸片判定，积液在第二前肋下缘以上为大量，第五前肋下缘以下为少量，两者之间为中量^[1]。本组有大量胸水35例, 中等量13例, 无少量者。治疗前1个月内胸腔未注射药物，也未作化疗和全身化疗。无严重器质性疾病，预计生存期＞3个月，Karnofsky评分≥60分。

1.2 给药方法

口服中药汤剂以苓桂术甘汤为基础方：茯苓12g、桂枝9g、白术9g、甘草6g；随证加减，符合阳虚湿困证型标准的，治宜温中健脾，化饮利水，基础方加厚朴9克、木瓜9克、大腹皮12克、干姜9克、制附子9克；符合饮停胸胁证型标准者，治宜攻下逐水，基础方加葶苈子30克、泽泻12克、防己12克；符合湿瘀互结证型标准者，治宜活血化瘀，行气利水，基础方加赤芍18克、当归12克,莪术15克,丹参20克。均为每日剂量，每次100ml，每日3次。同时经B 超定位后,常规操作,行胸腔穿刺引流术,尽量抽净胸水后注入药物鸦胆子油乳剂注射液50ml加地塞米松5mg ，间隔一周1次，2次为1 疗程. 用药后嘱病人反复交换体位,使药物均匀分部于胸腔内。如治疗中胸腔积液消失即终止治疗。用药后4周评价疗效，在此期间不进行放疗和全身化疗。

1.3 疗效评定
按WHO胸腔积液疗效标准: 完全缓解（CR）为胸腔积液完全消失或仅留胸膜粘连、肥厚，维持1个月以上无复发；部分缓解（PR）为胸腔积液减少50%以上，维持1个月以上；无效（NC）为胸腔积液减少50%以下或增多。CR+PR为有效率(RR)。

1.4 不良反应观察　

详细记录用药后的消化道反应、胸痛、皮疹、发热及Karnofsky评分等，复查外周血象、肝肾功能情况。

2 结果
1　疗效　胸腔积液:48 例中CR 38例, 占79.1%； PR 4例, 占8.3%；NC 6 例, 占12.5% ,总有效率(CR+PR) 达87.5% (42/48)。

2　不良反应　发热(<38℃)1例 和轻度胸痛2例, 均无需处理。无胃肠反应、白细胞下降及肝肾功能异常变化。

3 讨论
恶性胸腔积液是晚期癌症的常见并发症。几乎所有恶性肿瘤均可发生。其中肺癌、乳腺癌和淋巴瘤常见，合理应用全身和局部，可以提高疗效，改善预后。但单纯全身治疗往往不能消除胸腔积液，需要结合局部治疗^［2］。

恶性胸腔积液中医定位于肺、脾、肾三脏的生理、病理障碍。如果肺主通调水道，脾主运化水湿，肾主气化的生理功能难以正常发挥，就会导致脾肾阳虚，故其标为水饮停聚，肺气不行，宣降失司，其本为脾肾阳虚。因此中医治疗恶性胸腔积液，宜宣肺利水攻逐以攻邪治标，温阳扶正治其本。苓桂术甘汤出自中医经典著作《伤寒论》，功效温阳化饮,健脾利水。

鸦胆子油乳剂是由苦木科植物鸦胆(B ruceajavan ica) 的成熟果实鸦胆子中, 提取有效成分而制成的新型抗癌药物。动物实验表明: 对艾氏腹水癌细胞的G1、S、G2 期均有一定杀伤或抑制作用,属细胞周期非特异性抗肿瘤药物^[3] 。与传统抗肿瘤药物不同的是, 该药除直接杀伤癌细胞外, 还具有增强人体免疫功能和骨髓造血机能^[4]。其治疗机制可能为: ①鸦乳直接与癌细胞接触, 杀灭或抑制转移至胸膜的癌细胞, 使癌性渗出液减少。②鸦乳使胸膜产生化学性炎症, 临床观察发现, 大多数患者用鸦乳后, 胸片均显示有不同程度的胸膜肥厚粘连。因而, 尤其适用于年老、体质差、伴有贫血或恶性积液的晚期肿瘤患者。

4 体 会

通过疗效观察，我们认为，以口服中药汤剂苓桂术甘汤为基础方并随证加减运用，同时采用胸腔内埋植中心静脉导管行持续胸腔闭式引流术，创伤小，能持续引流，效果好。能减少反复胸穿导致的组织挫伤和感染，有利于控制引流速度，痛苦小；注药前先注入地塞米松，可以防治药物对浆膜刺激引起剧烈胸痛和发热等毒副反应。总之, 以口服中药汤剂苓桂术甘汤为基础方加减运并鸦胆子油乳剂腔内注射治疗恶性胸腔积液疗效显著, 几乎无不良反应, 值得进一步推广使用。　　
                                  参 考 文 献

［1］宋恕平主编. 恶性胸腔积液. 济南: 山东科学技术出版社, 1996：65

［2］唐学询，陈德义，陈雨，等.恶性胸腔积液32例综合治疗体会.肿瘤研究与临床.2002， 4（2）:33-144.

［3］韩芍亭. 新编抗肿瘤药物手册. 济南: 山东科学技术出版社, 1995：240～ 241

［4］孙慨, 魏桂珍, 王亚湘. 鸦胆子乳加化疗治疗晚期肺癌疗效观察. 中国中西医结合杂志, 1994; 14(2)：108