孟庆超^①，石宏伟^②

摘要：镇江市的医改已成功运行15年，为全国其他城市的医改提供了宝贵的借鉴。但是，镇江的医疗保险制度也不是完美无缺的，其社会医疗保险基金运行仍存在一定风险。本文从基金收入、基金支出、基金结余、参保人群特征四个角度出发，寻找基本医疗保险基金运行中存在的问题，为镇江市医疗保险制度改革提出建议。

关键词： 基本医疗保险； 基金运行； 基金风险

中图分类号：R197  文献标识码：C 文章编号：

Abstract: Zhenjiang's new medical insurance system has been in operation for 15 years, provides a valuable reference for the reform of other cities. However,the insurance system of Zhenjiang is not perfect, the medical insurance fund  running risks is still exist. In this paper,in the point of the Fund's income, fund expenses, fund balances,and the insured population characteristics , we will fond the existing problems of the basic medical insurance fund operation and take proposals for the medical insurance system reform of Zhenjiang .

 Keywords: Basic Medical Insurance; Fund Operating;  Risk

自1995年国务院开始基本医疗保险制度改革以来，镇江市医保改革经过不断地探索和创新，一个新型的医疗保险制度已基本建立起来，并成为全国医改的一面旗帜——“镇江模式”。时至今日，镇江模式运行如何？本研究从基金安全运行的角度，对镇江市医疗保险基金运行中存在的问题进行分析。

1 镇江市城镇职工基本医疗保险实施现状

1.1 基本医疗保险覆盖面不断扩大,层次健全。 2000年来镇江市城镇职工基本医疗保险参保率保持在92%以上， 2008年达到98.7%。^【1】同时，市直困难企业职工和退休人员医疗保险费由政府解困金全额缴纳，低保人员由救助基金为其办理住院医疗保险，以及基本医疗保险年个人自付4500元封顶和低保人员年个人自付1000元封顶及大病高额医疗统筹报销上不封顶政策的实施，较好地解决了困难群体参保缴费难和个人医疗费用负担过重的问题。

1.2基本收支平衡，略有结余，运营良好。2008年统账医保基金征收9.64亿元，增收1.53亿元,统账结合基本医疗保险支出7.46亿元，比上年底净增 0.84亿元^【1】。当年应征基金到位率99%。基金收支的基本平衡保证了镇江市城镇职工医疗保险制度正常运行，维护了社会稳定。

1.3医疗费用过快增长的势头得到有效遏制，有效缓解个人医疗负担。医改前镇江市职工医疗费用年均增幅约33.4%，医改后，增幅始终控制在12%左右，基本与镇江市国民经济的增长保持同步，同比计算8年共节约医疗费用支出近10亿元^【2】。从2002年到2008年，全市参保人员发生的医疗费用比上年仅上涨8.8%，镇江的门诊均次费用在江苏省始终排倒数第5位。住院均次费用镇江为7151元（江苏省为8477元）低于江苏省同期平均水平，实现了“用比较低廉的费用，提供较优质的医疗服务”的改革目标。

1.4医疗费用支出结构合理，个人医疗负担相对适中。2008年镇江市市区参保人员全年实际发生医疗费用中社会统筹基金约占总费用的44.1%;个人账户约占总费用的39.1%;参保人员个人自付的医疗费用仅占总费用的16.8%。个人医疗负担相对适中，比较合理。

1.5职工的基本医疗保障水平极大提高，社会认同度高。据评估调查，医改后职工的2周患病就诊率为84%，比医改前提高10.2%;需住院而未住院率从医改前1.94%下降至0.15%。参保职工健康水平明显提高，2周患病率为9.7%，比医改前下降13%。由于职工的基本医疗得到较好地保障，职工对医疗保险制度表示满意和基本满意率已达96.1%^[1],比医改前职工对公费医疗的满意度提高8.3%。

2 镇江市城镇职工基本医疗保险基金运行问题

2.1 从基金收入角度讲：镇江市城镇职工基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合的混合制。社会统筹部分遵循以支定收、收支平衡的原则，同时由于医疗保险基金没有历史积累和沉淀，因此只能确保基金收支平衡、略有结余。另外，当前我国已进入老龄化社会，参保人员老龄化问题日益突出，因此，解决隐性债务，实现基金的保值、增值刻不容缓^[3]。

2.2 从基金支出角度来看：一是全市二级以上医院医疗费用及住院费用增长幅度过快，加剧医疗保险基金运行风险。由于门诊和住院均次费用标准的提高；（见表1）及门诊和住院参保病人持续增加，2008年全市二级以上医院费用平均增幅达13.51%，远高于全市医疗费用的增长水平。三级医院住院费18632万元，占08年全市城镇职工基本医疗保险基金支出总额的24.97%，拉动了二级以上医院住院费用的过快增长，导致医疗保险基金支出大幅增加，加剧基金运行风险。

表1 镇江市二级以上医院门诊住院费用增长表^[1]

                                             单位：元

二是就地区而言，丹徒地区参保人员的市区医疗费用超支严重。2008年丹徒区参保人员发生的由医保基金支付费用为4205万元，超出预算指标（3033.4万元）1171.6万元，占全年预算的38.6%^[1],这与丹徒区退休人口所占参保人员比例较大，负担较重有关（见表2）进一步加大了全市医保费用的超支，加剧基金运行风险。

2.3从基金结余角度看，统筹基金当期结余和累计结余较低，加大了基本医疗保险基金运行风险。统计显示：08年镇江市统筹基金当期结余为年收入的3.6%、累计结余分别为平均月支出的1.6倍，低于国家规定^[4]和专家认定的优秀标准（即统筹基金累计结余原则上控制在6-9各月的平均支付水平，当期结余控制在5-8%为优秀）。较低的保险基金结余不利于应对突发事件后的发生，一定程度上弱化了医疗保险基金的抗风险能力，加大了基金运行风险。

2.4从参保人群特征看：一是退休人员医疗保险费用大幅上升。2008镇江市在职：退休人数比为2.88：1，离休人员占全部参保人员比例较大，（见表2）离休人员属于发病率较高人群，因此占据较多的医疗费用和资源，加大了医疗费用的支出，加剧了基金风险。2008年镇江市离休人员医疗费用比去年同期增长31%，使全市医疗保险费用支出有所上升，加剧医疗保险基金运行风险。

表2 2008年镇江市统账结合医疗保险参保人员情况表^[4]

                                            单位：人

二是困难企业职工、下岗失业人员和其他社会弱势人群的医疗保障难度相对较大。由于其收入普遍较低，缴费能力有限，很难享受与其他城镇职工同样的医疗保险待遇，特别是许多破产企业和改制企业分流人员和退休人员的医保问题，到底由谁来承担缴费责任，也是镇江市医疗保险面临的的重要问题。

3 镇江市城镇职工基本医疗保险基金运行风险防范对策

3.1加快医疗保险基金运行环境建设

3.1.1 增强职工的疾病预防意识和健康保健工作,减少医疗费用支出。从经济的角度看，预防保健服务的低投入可有效避免或减少后期医疗费用的高投入^[5].因此，作为医疗服务提供方，把预防保健作为医疗保险承保项目，使居民及卫生服务提供者、医疗保险经办机构更加重视预防保健服务，不但可以提高人民身体健康水平，而且可以有效减少各种疾病的发病率，同时也大大降低基本医疗保险基金的支出。因此，作为医疗服务提供者，必须以提高参保人员健康水平为目标，加强健康保健阶段的政策研究和服务工作，大力推进医疗保险政策宣传和健康知识普及，增强职工的健身防病和自我保护意识，主动增加健康投资，如建立居民个人健康档案，适时组织常规体检和专项体检，组织开展精神病防治工作，从而达到预防疾病发生、提高人民健康水平、降低医疗费用支出的目的。

3.1.2健全多层次医疗保障体系，降低医疗保险基金运行风险。2008年镇江市城镇职工基本医疗保险覆盖率达到98.7%,基本建立了覆盖全民的城镇职工基本医疗保险体系。但由于社会医疗保险的风险影响因素加剧，基本医疗保险难以独撑。只有建立多层次完善的城镇职工基本医疗保障体系，才能有效分散基本医疗保险基金的风险^[6]。因此，应当建立健全以城镇职工基本医疗保险制度为基础、职工大病统筹医疗保险为延伸，商业保险及医疗救助制度为补充的多层次的城镇职工医疗保障体系。同时，设立专门的老年人群体医疗照顾体系,由政府或由社会保险机构进行管理，以应对日益严重的人口老龄化问题。

3.1.3加强立法，制定完善的医疗保险政策法规。当前，镇江市城镇职工医疗保险的运行仅仅依靠市政府颁布的《医疗保险实施办法》等相关政府规章，缺乏法律效力。只有结合镇江市的地方实际,出台完善的社会医疗保险法和药品使用监督法规，同时将医疗保险基金筹集、偿付纳入法制化轨道，建立医疗保险基金管理条例和基本医疗准入制度；出台药品监管,服务监督等条例。只有不断加强社会医疗保险的立法，规范，建立统一集中决策管理与分项、分级管理相结合的医疗保险基金管理体制^[2]，才能对社会医疗保险经办机构形成法律约束，从而保证社会医疗保险基金从基金筹集、管理、投资、增值到最后的理赔，都有序、高效的进行，最大程度降低道德风险对保险基金安全的影响,保障社会医疗保险基金的运行安全。

3.2加大宣传力度，提高医疗保险意识

卫生机构必须树立全局观念，把人民的利益放在首位，卫生人员的利益只有融入人民利益中，才能得以实现。医疗保险机构及其工作人员应尽到宣传国家医疗保险政策的义务，扩大基本医保覆盖面，重点解决年龄结构偏轻的非公有制企业对医疗保险的认同问题，做好政策解释与宣传工作。总之，只有各方各面、各层各级共同努力，勇于承担社会责任，社会医疗保险事业才能取得更大发展。

3.3加大社会医疗保险基金征缴力度，保证基金收支平衡

根据大数法则，基金筹集数量越大，抵御风险的能力越强，因此，坚持“低水平，广覆盖”原则、“以收定支，收支平衡”原则及风险分担原则，进一步加大医疗保险基金征缴力度。

3.3.1建立合理的医疗保险基金筹资机制，实现基金筹集多元化。建立完善的医疗保险基金筹资机制，使其与当地的经济发展水平、单位和个人承受能力、人口老龄化程度、医疗消费水平相适应，实现医疗保险基金注入多元化，有助于解决医疗保险制度转型时期的隐性债务问题，保障医疗保险基金安全运行。因此，必须扩大医疗保险基金征缴面、拓宽筹资渠道，通过探索国家税收补贴及从医院药品收支结余中部分返还等形式弥补医疗保险基金的不足。

3.3.2严把“四关”，加强征缴，提高保险基金征缴率。 在当地经济发展水平、缴费基数确定的条件下，采取措施加强基金征缴，提高医疗保险基金征缴率，对于维持基金收支平衡，化解基金风险具有重要意义。为此，必须严把“四关”。

一是严把“申报关”。加强对用人单位工资的稽核。建立年度缴费基数申报制度，夯实缴费基数，及时将收入增长因素纳入缴费基数。加强对缴费基数的核实力度，防止在职人员少报、瞒报、漏报工资基数及退休人员多报养老金，增加个人帐户划入，来套取医保基金。二是严把“征缴关”。规范单位征缴渠道，按时将医疗保险费预算下达给参保单位，由参保单位向医疗保险经办机构直接缴纳。三是严把“变更关”。在办理人员减少变更时，严格核查有关资料，杜绝参保人员非正常流失，防止人为调低缴费基数现象。四是严把“稽核关”。。建立“内部稽核、重点稽核、举报稽核”三位一体的稽核制度，对缴费基数进行动态跟踪复核，防止人为差错。认真处理稽核结果，对于少报瞒报缴费基数的单位及负责人按相关制度进行严厉处罚，同时将稽核结果运用到下年度工资审核工作中，使缴费单位、经办机构等有关责任人认真申报、审核工资基数，规范申报、审核行为，确保基金应收尽收。

3.3.3拓宽缴费形式，保障基金收入。 受当前经济危机的影响，部分企业经营不善，无法缴纳医疗保险基金，拒绝参保。针对这种状况，应采取不同的处理办法将其纳入基本医疗保险体系，做到“应保尽保”。对生产经营困难资金暂时无法周转的企业，可由社保机构与其签定协议缓缴医疗保险费用，先让职工加入医疗保险，待企业财务好转，将欠款一并缴清;对有部分缴费能力的企业，可以考虑调低缴费率，先建立住院保险统筹基金，让职工享受住院医疗保险；对确实无缴费能力又无其他筹资渠道的企业，则考虑变现部分资产，解决职工参保经费问题。

  3.3.4加强医疗保险基金支出管理，完善医疗费用监测体系。  将财务管理学中预算管理理论与方法运用于社会医疗保险基金收支的管理，构建完整的基金管理中心预算管理体系，以做好基金的预算管理为核心，明确各部门的职责和努力方向，使各部门相互协调、相互监督的制约机制（下图1）。实现资金收支的事前计划、事中控制和事后监督有效的结合，有利于实现医疗基金收入与支出的平衡，发挥医疗基金作用，化解基金入不敷出的风险，消除节余过大的弊端。 

                     图1医疗保险基金预算管理骨架架构图

3.4完善社会医疗保险基金监管机制

3.4.1规范医保各方行为，建立信息公开透明的机制。医保部门应制定统一标准来确认定点医疗机构，凡符合标准的，根据医疗机构规模、执行医疗保险政策的状况，实行分类定点，强化对定点医疗机构的监督与考核。同时，医保部门设立专门机构处理对不规范医疗行为的投诉，以形成对医疗机构的多方监控机制。另外，对医疗机构的有效监督，必须建立在获取大量信息的基础上。只有消除信息的不对称性，才能对医院的医疗行为形成客观公正的评判。

3.4.2建立可行的医疗保险基金监督机制。当前，劳动部门、卫生部门、社会保险部门均无法独立实现地对基金运行的有效监督，而由三方或多方组成的监督委员会，又可能会使监督流于形式^[8]。为使监督到位，可由多方建立的监督委员会委托有监督能力的专业中介服务机构进行监督，如审计师事务所、会计师事务所等,以实现对医疗服务供方、需方和医疗保险机构的三方监督（如图2）。

       图2 医疗保险基金监督机制架构图

参考文献

[1]2008年镇江市医疗保险信息披露，镇江市医保险局[Z](2009-4-24)http://www.zjyb.gov.cn/gonggao.asp?id=27

 [2]林枫，我国管理型医疗的实现形式。中国卫生经济，2004，23（7）：41-42

[3]周绿林,我国商业医疗保险发展的战略研究。中国卫生经济，2002，21（12）：15-16

[4]《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部【2009】67号）

[5]王小万，刘丽杭.增大健康投资一一加快我国卫生事业发展「J].中国卫生经济，2003，(1):17一19

[6]胡先建.建立多层次医疗保障体系探讨[J].武汉金融，2003，(5):54一55

[7]林枫，钱小山.医疗保险基金的预算管理[J〕.中国卫生资源，2005.4