丁新德  黄洪勋 施亚周   朱松明    

   上海交通大学附属新华医院（崇明）普外科（202150）

目的   探讨直肠癌Miles术后局部复发的原因及防治。方法  1986年1月至2008年12月共行直肠癌Miles手术268例，对其中术后局部复发43例的临床情况进行了回顾性分析。 结果   局部复发43例中男性32例，平均年龄比首次手术组低5岁，DukesC期31例，组织学高度恶性23例，27例肿瘤距肛门3—6cm。复发再手术17例，5年生存率为29、4％(5/17)，中位生存期26.4个月（5～144个月）;单纯放化疗26例，中位生存期11.7个月（3～29个月）,末手术者均在3年内死亡。结论  术后局部复发与年龄，性别，病期，病理类型，肿瘤部位及根治是否彻底密切相关。预防复发宜做好首次手术。对复发病例力争早发现,并予再次手术为主的综合治疗,以延长生存期。

关键词  直肠癌    Miles术    局部    复发

The reason of local recurrence and treatment after Miles operation for rectal cancer.   

 DingXinde,HuangHongxun,ShiYazhou,etal. Department of General Surgery, Xinhua Hospital（Chongming ） Shanghai Jiaotong University School of Medicine ,Shanghai202150,China

Objective  To discuss the reason of local recurrence and prevention and treatment

after Miles operation for patients with rectal cancer .Methools  In our hispital from Jan .1986 to Dec.2008,43 recurrent cases of 268 Patients after resection for rectal cancer that were analysied respectively. Results  Among the  cases of recurrence,  32were male ,their average age was 48 years as compared to53 years cases undergoing the first operation . 31 belonged to Dukes’C, 23cases presented highter degree of malignancy in was in pathological  grading,27 cases had tumors 3 to 6 cm above the anal margin. In the cases of recurrence, 17 were re-operated,and the5-year survival rate was 29.4%(5/17);and in the other 26case who were not re-operated, all died within 3 years.Conclusion  Local recurrence after Miles operation is closely related with factors as age,gender,late staging,high malignance in pathological grading, and site of tumor close to the anal margin.Radical resection should be carried out during the first operation. In those with recurrence, early diagnosis should be made and proper re-operation be proposed.

     Key words    Rectal Cancer   Miles operation   Location   Recurrence

自1986年1月至2008年12月间，我院低位直肠癌行Miles手术268例，其中局部复发43例。现就直肠癌Miles术后局部复发的原因及治疗探讨如下。

  临床资料

一．一般资料

本组直肠癌行Miles手术268例，男151例，女117例,发病年龄22～84岁，平均53岁。术后局部复发43例（盆腔26例、会阴17例），复发平均年龄48岁。复发后诊断时间为术后6～61个月，平均18个月。复发组与未复发组性别、病理、分期、肿瘤部位采用X²检验作统计学分析，P<0.05为显著性差异，P<0.01为高度显著性差异。（见表1）

     表1    43例复发者与225例未复发者一般资料

注：^※高、中、低指高、中、低分化腺癌，黏指黏液腺癌，未指未分化腺癌；﹟指C期与A、B期比较，^▽指3—6cm组与<3cm和>6cm组间比较。

 二．局部复发治疗方法和结果

再手术适应证：①病人营养状况尚可，无重要脏器功能不全。②肿瘤局限未浸润盆壁，无远处转移。③无骶尾部疼痛、下肢浮肿。局部复发43例中再手术17例。盆腔内复发26例,病灶切除加输尿管部分切除吻合术1例，病灶切除加膀胱部分切除术1例，后盆腔清除术4例；会阴部复发17例，经会阴部作肿块扩大切除11例（其中2例合并尾骨及部分骶骨切除，4例阴道部分切除修补）。再手术切除率39.5%。

放疗适应证：无明显恶病质，无重要脏器功能不全。局部复发43例中放疗27例。其中再手术17例中有 10例放疗，4例术前接受40GY剂量的放疗，使局部复发灶明显缩小，顺利完成肿瘤切除；5例肿瘤姑息切除及术中放置银夹标记、1例术后病理切缘阳性，术后均接受剂量50GY的放疗，杀灭残余病灶，其余7例手术较为彻底，未做放疗。未手术组26例中，盆腔复发灶浸润骨盆侧后壁15例、会阴复发灶伴有腹股沟淋巴结转移2例，有会阴及骶尾部疼痛、下肢浮肿，接受平均50GY的放疗剂量后，疼痛、浮肿明显改善，其余9例伴有远处转移或原因其他未做放疗。复发放疗率62.8%。

化疗适应证：无明显恶病质，白细胞≥4×10⁹/L。43例复发病例均做了化疗，化疗基本方案为5-FU500mg/d、CF200mg/d，每月5天，分别为1～6个疗程。

随访结果：再手术或加辅助放化疗组17例，中位生存期26.4个月（5～144个月），5年生存率29.4%，其中1例12年仍健在；单纯放化疗组22例，中位生存期11.7个月（3～29个月），无3年生存病例 。

讨论

一．术后复发的几个原因

1．年龄、性别与局部复发：Miles手术组平均年龄53岁，而复发组平均年龄为48岁，平均相差5岁。青壮年常因年轻误诊率高，病期晚，病理上以黏液腺癌为主，局部浸润性强而易导致肿瘤复发^[1]。性别与局部复发亦有密切关系。本组男女复发率分别为21.2%（32/151）和 9.4%（11/117）,在统计学上有显著差异（P<0.05）（见表1，下同）。复发的原因可能与下列因素有关：男性的骨盆相对女性要狭小，盆腔内操作难度大，直肠旁组织的清扫难于满意施行。男性直肠癌向前列腺、后尿道浸润，处理棘手，易致肿瘤残留；女性直肠癌浸润子宫及阴道处理相对容易^[2]。

2.病理类型、Dukes分期与局部复发：本组病例中，高、中分化腺癌复发率11.3%（20/177），低分化腺癌复发率23.6%（13/55），黏液腺癌复发率24.1%（7/29），未分化癌复发率57.1%（4/7）,高、中分化腺癌组与低分化腺癌、黏液腺癌、未分化癌组相比较均有高度显著的差异性（P<0.01）。DukesA、B、C期分别占各期总病例的2.47%(2/81)、7.75%(10/129)、53.4%(31/58)。DukesA、B期与C期相比有高度显著性差异（P<0.01）。显示肿瘤的病理类型、Dukes分期与局部复发密切关联，与文献报道一致^[3]。

3.肿瘤部位与复发： 本组病例肿瘤距肛门3～6cm组与<3cm及>6cm组，复发率分别占各组病例之25%(27/108)、11.3% (11/97)和7.94%(5/63)。相比有显著差异(P<0.05)。分析其可能原因：①距肛门3～6cm处为Miles手术盆腔及会阴部操作交界处，位置较深，显露不满意，术中容易分破肠壁导致肿瘤细胞脱落种植，癌旁组织清扫不彻底导致肿瘤残余，引起高复发。②距肛门3～6cm处盆腔直肠前壁肿瘤，男性易于浸润前列腺、后尿道、膀胱后下壁，女性易于浸润子宫颈、阴道上段后壁，若仅作姑息性切除，必导致局部复发。肿瘤距肛门≤6cm共复发38例，占总复发病例的88.4%，分析其可能原因与肿瘤的淋巴结转移途径有关^[4]，直肠上段的淋巴主要向上引流，直肠中下段的淋巴除了向上还向侧方和下方引流，增加了区域淋巴结转移的机率。

4.根治不彻底易复发：本组病例中，26例盆腔内复发，部位包括骶前、盆侧壁、输尿管周围、膀胱壁、子宫颈部。复发肿块大多与周围组织浸润性黏连，这与盆腔操作时直肠旁组织切除不足、淋巴结清扫不彻底有关。有的手术者在分离直肠前后壁时不按层次，用手指盲目钝性分离，这样容易撕裂直肠系膜或者戳破肠壁，导致肿瘤细胞脱落种植；在分离直肠侧韧带时用手指打洞后再钳夹切断的游离方法，会过多的将应清除的组织残留于盆侧壁上^[5] 导致肿瘤剩余而引起盆腔内复发。直肠癌Miles手术腹部切除范围应是肠系膜下血管根部的淋巴组织、盆底腹膜、直肠侧韧带、大部分乙状结肠和提肛肌以上直肠及其系膜，特别强调的是直肠全系膜切除（TME）^[6.7]。作者的方法是在盆腔操作时，用二根压肠板作直肠与盆壁之间对抗牵引，可以清晰地显露直肠周围间隙。同时用电刀在直视下按直肠后→侧→前的顺序作切割分离。首先在骶前间隙，紧贴直肠系膜的表面疏松结缔组织层内向下作分离，保持盆筋膜脏层完整，锐性切开直肠骶骨筋膜，直达提肛肌。二侧侧韧带近骨盆壁用电刀逐段游离直达提肛肌表面。前方在狄氏间隙内用电刀游离，男性到前列腺尖位置，女性到阴道中下段。17例会阴部复发，位于会阴疤痕处、阴道后下壁、前列腺后方、骶尾部前方。主要原因是会阴区坐骨直肠窝切除不足或会阴创口癌细胞种植所致。有的手术者把会阴部切除的范围缩的很小，甚至紧贴直肠壁挖出直肠，然后Ⅰ期缝合会阴部，这将导致短期内会阴部复发。Miles手术会阴部切除应有足够的范围，包括肛门周围3～5cm范围的皮肤，切口前方男性到阴囊基部，女性到阴道与肛门之间的中点，后方到尾骨尖，两侧到坐骨结节内侧，呈椭圆形。作者的方法是按后→前半圈顺序操作，后半圈深入到以臀大肌表面，前半圈在后半圈的基础上向前内侧延伸汇合，用电刀切除坐骨直肠窝内脂肪淋巴组织。然后由后向前紧贴盆壁切断提肛肌及其上筋膜，完成会阴部的广泛切除。直肠肿瘤浸润周围脏器应积极做联合脏器切除。目前有文献^[8]主张积极开展侧方淋巴结清扫，可减少局部复发。

二.术后复发的再治疗

Miles术后局部复发的再治疗，主要包括手术、放疗和化疗。现多数学者认为直肠癌局部复发无远处转移，只要病人全身情况能耐受，应首先考虑再手术^[9]。可根据B超、CT、MRI评估肿瘤的大小、部位及浸润程度选择合理的术式，对孤立的局部复发灶可行病灶扩大切除术，肿瘤侵犯输尿管、膀胱可做局部切除缝合术，对前列腺、后尿道、子宫及阴道浸润的病例，可行后盆腔或全盆腔脏器切除术^[10]，肿瘤浸润盆壁则不能切除，但肿瘤浸润骶尾骨时可一并切除部分骶尾骨。盆腔复发多为淋巴复发和肿瘤残余复发，位置深，早期不易发现，一旦出现症状往往广泛浸润固定于盆腔，再切除率低。我们体会到盆腔再手术难度较大，术中容易损伤输尿管和引起骶前大出血，本组26例中仅6例切除。会阴部复发多是会阴创面种植或坐骨直肠窝切除不足所致，位置较浅，如发现较早，常可再手术，本组17例中11例切除。复发灶手术前后放疗可以缩小病灶提高切除率或杀灭残余灶；肿瘤局部浸润盆壁无法切除的患者均可做放疗，缓解症状。复发病例辅助化疗，可抑制肿瘤生长。本组再手术辅助放化疗17例，中位生存期26.4个月，单纯放化疗26例，中位生存期仅11.7个月。因此，对直肠癌Miles手术病人，特别是存在高复发危险因素的患者，应早期密切随访，尽早发现复发灶，积极以再次手术为主的综合治疗以延长生存期。

参 考 文 献

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4. 张东铭主编.肛肠外科解剖生理学[M].陕西：陕西科学技术出版社，1989：154-155.

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