邓丽娥   指导：何世东

[摘要] 何世东老师擅长治疗感染后咳嗽，注重抓主症，抓共性，抓主要病机，注重疾病演变规律，重视肺失宣降为根本，兼顾肝失调达的致病作用，提出了“宣肺平肝、降气化痰”为主的治法，并设立专方，在临床中往往会收到较为满意的临床疗效。

[关键词]何世东；感染后咳嗽；宣肺平肝、降气化痰法；老中医经验；

何世东，全国第三批中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事内科临床、科研、教学工作4O余年，在临床中提倡习古而不拘泥于古，苦学经典，博采众长，经验丰富。笔者有幸跟随侍诊，受益匪浅。现将何师治疗感染后咳嗽经验介绍如下。

1  现代医学认识

感染后咳嗽(post—infections eoush，PIC)是指各种病原体，如细菌、病毒、支原体、衣原体等所致的呼吸道感染以后继发的咳嗽，感染得到控制后而咳嗽症状不缓解^[1]。临床上，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，胸部x线检查无异常发现，抗菌药物治疗无效，可以持续3～8周^[2]，甚至数月之久^[3]，严重影响患者生活和工作。若不及时治疗，可发展成为慢性支气管炎或支气管哮喘^[4]。

2   辨证特点

2.1  病名  中医皆称为“顽咳”、“久咳”。

2.2  症状  何师在临证中总结，感染后咳嗽多为阵发性、剧烈性发作，或顿咳气急，或胁胸震痛，或面红咽干，或气逆上冲咽喉、胸胁胀闷，或夜间咳剧，甚则不能平卧、声嘶、少气，痰少粘稠、色白、多难咯，或伴有轻微头痛、鼻塞、遇冷加重，偶遇冷热或异味刺激或大声说话即喉痒咳嗽，或咳前喉痒，甚者呛咳不断。

2.3  病机  感染后咳嗽，多为感受外邪后，经十余天或数月余，表邪已罢，余邪留肝肺两脏，肝旺则犯肺而为咳嗽，属肝火上炎，肺失宣降。分析：自觉气逆于喉，即作阵咳，剧烈干咳，甚则面红、咽干，似有痰梗于喉不易咳出，此乃肝郁气郁而化火，气逆乘于肺，金不能制木，成肝火犯肺之咳。胁乃肝之分野，咳则肝气不和而引痛。

治法方略

3.1 治则  感染后咳嗽责其根本在于肺气失于宣降，肺气不利之故，而肝失疏泄，肝木失于条达是一个至关重要环节。肺为金，居上焦，司呼吸，其气以肃降为顺；肝为木，属下焦，主疏泄，其气以升发为顺。肝气若要升发而不郁，需赖肺气之肃降以为辅；肺气若要肃降而不逆，需赖肝气之升发以为助。肝肺升降相因，气血相依，经络相连；金木互制，出入均衡，则人之呼吸平稳顺畅。其中痰既是引起咳嗽的重要病因，又是其病情演变过程中的主要病理产物，所谓无痰不作咳；咳也多因痰，痰扰肺气则更上逆，气不降则痰不除。因而提出了“宣肺平肝、降气化痰”为主的治则。

3.2.1   拟方：麻黄、杏仁、石膏、甘草、莱菔子、苏子、白芍、蒌皮、浙贝、羚羊骨。

3.2.2   方解  以麻杏石甘汤为基础，取麻黄既能发汗，又能宣肺平喘，为治疗咳喘不可缺少的药物。何师若见汗多者则用炙麻黄，避免宣散太过。石膏辛甘大寒，直清里热为臣，石膏用量倍于麻黄，一则制约麻黄性温宣肺而不助热，一则清泄肺中邪热，并使邪热从外而散，两者寒热相制为用。杏仁苦降肺气，既助石膏质重而降，又与麻黄一降一宣，相反相成，是为佐药。诸药并用，法度严谨，合为清宣肺气而降逆止咳的代表方。取《韩氏医通》三子养亲汤中苏子、莱菔子以降气化痰消食；芍药甘草汤中白芍苦酸，甘草甘平，两者合用，酸甘合化，解痉止挛；贝母瓜蒌散中以贝母为君，清热润燥，化痰止咳，开痰气之郁结，发瓜蒌为臣，清热润燥，理气涤痰，通胸膈之痹塞；白芍、羚羊骨清泻肝火，使肝火不再犯肺。诸经方化裁，采诸家之长，以达宣肺平肝、降气化痰之旨。

3.2.3  加减：古方云石膏倍用于麻黄，何师对此倍数有独特的见解，取麻黄2－3g，根据寒热轻重定麻黄与石膏的比例分别为1：6、1：8、1：10；气上逆甚者，加用前胡；咳嗽频繁者，加百部；咳引胸胁胀闷者，加勾藤、柴胡、川朴；心烦便秘、尿赤或兼感风热、舌红、苔黄等化热者加黄芩、公英、天葵、银花、连翘；干咳无痰或少痰者去浙贝加川贝、枇杷叶、桑白皮；形体消瘦、舌红少苔或花剥等阴虚表现者加麦冬、北沙参；面色少华、汗多、易感冒者加五指毛桃；胸闷、腹胀者茯苓 、半夏、川朴；大便稀烂者，去石膏加川朴。

4  典型病例

患者饶某，女性，35岁。2010年3月l0日就诊。患者4月前因感冒后致发热，体温最高达39~C，经西医静点青霉素治疗，热退，但遗留咳嗽不愈，晨起痰黄，其它时间痰色白黏，难咯，曾间断静滴青霉素、头孢他啶、病毒唑，口服急支糖浆、咳特灵等药，多次煲北杏、淮山、茯苓煲猪骨或猪肺汤，炖川贝雪梨汁，咳嗽缓解不明显而来诊。患者有阵发性咳嗽，声嘶，干咳少痰，夜间明显，咳甚影响睡眠或咳引胸闷，活动后咳嗽加重，时咽痒欲咳，时头痛，纳可，大便每日一次，粒状，质偏硬，舌瘦红，苔薄黄腻，脉细数。体查：咽部轻度充血，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音。辅查：血常规、胸片未见明显异常。患者证属外邪内伏，肝火犯肺，肺失宣降，宜宣肺平肝、降气化痰。处方：生麻黄3g，杏仁(打碎后下)12g，石膏24g，甘草5g，莱菔子15g，苏子15g，白芍15 g，蒌皮12 g，浙贝12g，羚羊骨15g，黄芩12g，勾藤15g。四剂。每天1

剂，水煎2次服。治疗期间嘱其注意防寒保暖，规律生活，避免过度劳累，忌辛热厚味肥腻及虾蟹等食品。3月15日复诊：咳嗽、声嘶好转，有少量白黏痰，口干，汗多，夜间咳嗽减少，可入睡，纳可，大便成条状质变软，舌瘦红，苔薄黄腻，脉细。上方将生麻黄改为炙麻黄，去勾藤，加北沙参12g。七剂。3月22日复诊，咳嗽痊愈，痰

少，较前易咯，大便可，纳可，舌瘦红，苔薄黄，脉细。上方去浙贝，加川贝10 g。五剂后，患者咳嗽、咯痰消失，效果满意。随访2个月咳嗽未见复发。

[1]张晓明．上呼吸道感染后久咳不愈临证体验[J]．首都医药，2006(6)：352；

 [2] 中华医学会呼吸病分会哮喘学组，咳嗽的诊断与治疗指南，中

华结核和呼吸杂志，2005，28(11)：738—744；

[3] Holmes PW，Barter CE，Pierce RJ．Chronic persistent cough：use of ipratropium bromide in undiagnosed ca∞ following upper respiratory tract infection[J]．Respir Med，1992，86：425—429；

[4]唐猛，中西医结合治疗感冒咳嗽疗效分柝，现代中西医结合杂志，2003，12(21)：2307－2308。