天津中医药大学第一附属医院呼吸科乔亚珍 刘贵颖 刘旻 朱振刚

摘要  目的：调查弥漫性肺间质疾病的中医证型分布，探讨弥漫性间质性肺部疾病中医辨证分型与肺弥散功能、血氧分压及胸部CT征象的关系。方法：填写病历调查表，采集临床信息，对所入选患者进行中医辨证分型，分析CT表现、弥散功能， PaO2与中医证型分布的规律。结果：胸部CT表现磨玻璃影为主的患者中医证型以痰热郁肺（48.9%）、痰瘀阻肺（31.9%）的实证居多，网格影以痰瘀阻肺（37.5%）表现多见，蜂窝肺以肺肾亏虚（26.9%）、肺脾气虚（30.8%）等虚证及虚实夹杂证多见。弥散功能轻度减低的患者中医辨证以痰热郁肺证（52%）最多，中度减低的患者以痰瘀阻肺（22%）、气虚血瘀（16.0%）等兼有瘀血表现的证型多见。弥散功能重度减低的患者则以痰瘀阻肺（26.7%），肺肾亏虚（30.0%）多见。血氧分压在80mmHg以上的患者中医证型以实证为主，随着血氧分压水平的降低，患者虚证和瘀血证型逐渐增多。结论：中医主观辨证由实到虚的证型分布与西医理化检查对疾病由轻到重的病情判断基本一致，将中医四诊合参获得的临床信息与西医理化检查结果综合分析，验证了中医传统辨证的科学性，丰富了中医辨证的内涵。

1 临床资料

1.1 一般资料

108例患者均来自天津中医药大学第一附属医院呼吸科门诊及住院病人，参照《协和呼吸病学 间质性肺病总论》临床诊断，行CT、肺功能、血气分析检查。患者年龄在18-85岁之间，男58例，女50例，病程从5天至10年不等。

 1.2 方法

1.2.1 病例信息采集 采用预先设计的中医症候采集表记录患者的症状和舌脉表现，由副主任以上医师按照中医辨证标准和临床实际情况进行中医辨证分型，本研究共纳入5型，共108例。具体分型如下：痰热郁肺、痰瘀阻肺、肺脾气虚、肺肾亏虚、气虚血瘀。辨证分型标准参照2002年国家药品食品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》、第五版《中医诊断学》及临床经验修改制定。

1.2.2 胸部影像评价 所有入选患者均提供胸部CT影像资料（其中天津中医一附院拍摄的胸部CT 60 例，外院CT 48例，普通CT 68例，高分辨CT 40例，对征象选择有代表意义的磨玻璃影、网格影、蜂窝影进行分层。分层标准参照蔡伯蔷，李龙云.协和呼吸病学[M]，协和医科大学出版社）

1.2.3 肺功能测定：

在天津中医药大学第一附属医院呼吸科肺功能室对患者进行通气功能和弥散功能测定。记录一氧化碳弥散量占预计值百分比（DLCO/预计值）。并根据DLCO占预计值的百分比对患者弥散功能进行分层。DLCO/预计值：60%～80%为弥散功能轻度减低，40%～60%为中度减低，<40%为重度减低。

1.2.4 血气分析：

常规检查动脉血气分析，选取记录的指标主要为PaO₂。根据氧分压水平对患者分层： PaO₂≥80mmHg,正常；PaO₂：60～79 mmHg，轻度低氧；45～59 mmHg，中度低氧；PaO₂<45mmHg,重度低氧。（协和呼吸病学，P267）

1.3 统计方法

采用SPSS11.5统计软件对实验数据进行分析。测定数据以均数士标准差(x士s)表示，所有计量数据均经过正态性检验，符合正态分布的两组间比较用t检验，两组以上比较用单因素方差分析，不符合正态分布、方差不齐者采用秩和检验；计数资料采用X²、参数检验。P<0.05为显著性差异，P>0.05为无显著性差异。

2 结果

2．1不同证型患者年龄、氧分压、DLCO/预计值均数的比较

表1 不同患者年龄、氧分压、DLCO/预计值均数的比较

氧分压均数比较，痰热郁肺、痰瘀阻肺、气虚血瘀之间氧分压均数比较P>0.05，说明三者之间氧分压水平无显著差异。肺脾气虚与肺肾亏虚两者之间氧分压均数比较P>0.05，两者氧分压比较无统计学意义。痰热郁肺与气虚血瘀、肺脾气虚、肺肾亏虚比较P均<0.05，痰瘀阻肺与气虚血瘀比较P>0.05，两者氧分压均数无显著差异，其余两两比较P<0.05。DLCO/预计值均数比较，痰瘀阻肺与气虚血瘀比较，P>0.05，肺脾气虚与肺肾亏虚比较，P>0.05，其余两两比较，P均小于0.05。

2.2 胸部CT影像学表现与中医证型的关系

入选的108例患者中以弥漫毛玻璃影为主要表现的共47例，网格影35例，蜂窝肺26例，不同影像表现的患者中医证型分布如表2所示：

表2不同CT表现患者的中医证型分布 [例（%）]

经X²分析，X²=32.132，P=0.000，说明不同CT表现的弥漫性间质性肺病患者的中医证型分布差异有统计学意义。

2.3 肺弥散功能与中医证型的关系

表3 不同弥散功能与中医证型分布     [例（%）]

经X2分析，X2=36.551，P=0.000，说明不同弥散功能障碍的患者中医证型分布差异有统计学意义。

2.4 血氧分压与中医证型分布

108例弥漫性间质性肺病患者中有76例病房患者在本院进行了血气分析检查，16例门诊患者提供了既往血气检查结果，另有16例患者缺少血气分析检查结果。不同氧分压水平患者中医证型分布如表4所示：

表4 不同氧分压水平患者中医证型分布  [例(%)]

经多个构成比的X²分析，X²=69.375，P=0.001，说明不同氧分压水平的患者中医证型分布差异有统计学意义。

3 讨论

望闻问切是传统中医诊断疾病的基本方法，通过四诊合参可以把握疾病的阴阳虚实，归纳根本病机所在，确定治疗的法则。胸部CT、肺功能、血气分析是呼吸科常用的检查项目，这些检查对于间质性肺病的诊断、病情评估及治疗具有非常重要的指导意义。本研究发现，现代理化检查与中医辨证分型之间存在互相影响，互相提示的关系。综合利用望闻问切和现代检查手段可以更好的认识病情，指导中西医结合治疗。

3.1影像学表现与中医证型分布

胸部CT对于临床诊断间质性肺病具有重要的意义和价值，不同的CT表现反映了不同的病理学改变，在一定程度上能够反映病情的严重程度，通过影像学的变化，可以了解疾病的病变部位，推断局部的病理变化。弥漫性肺间质病初起以磨玻璃影表现为主，病理上主要是炎性渗出性改变，在此阶段，患者的临床表现以痰热（48.9%）和痰瘀（31.9%）等实证为主，仅有少数急性起病的患者可以见到气虚血瘀（6.4%）的虚实夹杂证，而肺脾气虚和肺肾亏虚的纯虚证很少见。网格影为主要表现提示炎症、渗出及周围肺组织间隔的纤维化，患者往往病程稍长，病势较缓，临床表现复杂多样，但仍以痰热、痰瘀占多半（56.3%），此外，在此阶段，具有瘀血表现的患者明显增多，占到此类患者总数的56.3%，因患者体质不同，有的表现为痰淤相结，有的表现为气虚血瘀。蜂窝样改变，提示肺间质胶原纤维组织增生，肺结构破坏，常伴有终末细支气管结构的破坏，形成牵张性支气管扩张，肺血管床破坏，有效呼吸面积减少，通气血流比例失调，病情较重，肺纤维化进入晚期，此阶段有虚证表现的患者增多，往往可以见到脏腑功能不足及痰、瘀互相兼见并互相影响的局面，此时因虚致实、因实致虚，虚实夹杂，病机非常复杂。传统中医的望诊主要观察人体体表如面、唇、舌、爪甲等的变化，影像学的发展可以说延伸了望诊的范围，使我们看到了传统望诊不能够观察的部位，运用中医的基本理论、中医的思维方式去认识分析胸部CT影像呈现出的各种病理变化，是需要探索的一个新课题。通过本项临床观察，初步发现并总结了不同的影像特点与中医证型之间的关系，但由于观察例数尚少，更确切的结论有待进一步扩大样本例数进行深入探讨。

3.2肺弥散功能改变与中医证型分布

肺功能检查主要分通气功能检查和换气功能检查两部分，反映了肺通气和换气的基本功能。在中医理论中，肺的生理功能为主气，司呼吸， 通调水道，主宣发肃降，朝百脉，主治节，间质性肺病其病位在肺，主要影响肺的功能，病变发生在肺的间质，是吸入的氧气由肺泡弥散入血必经的屏障，反映到中医的病机中就是肺吸入自然界的清气不能顺利布散全身，通过肺弥散功能的检查，可以更加精确的了解肺的换气功能，为评估病情的轻重提供更科学的依据。当弥散功能轻度降低，机体通过代偿，尚能满足脏腑器官组织对于氧气的需求，中医证型以痰热瘀夹杂互见的实证为主。病情进一步发展，弥散功能中度减低时，肺吸入的清气不能布散，气生成不足，患者表现出乏力气短等气虚症状。气能行血，气的生成不足，直接影响血的正常运行，表现出面、唇、舌、爪甲等部位青紫的瘀血征象。肺弥散功能重度降低，肺病累及脾肾，则可见到肺脾气虚、肺肾亏虚的症状。由此可见，现代医学对肺弥散功能降低程度的检测符合中医对此病病理过程的认识。依据中医四诊合参得到的临床资料，可以初步判断患者弥散功能的状况，通过肺弥散功能检测，可以更好的验证对病情的初步判断，为治疗提供更可靠的依据，也为评估治疗效果提供更精确的指标。

3.3血气分析氧分压水平与中医证型分布

血气分析是了解人体内环境的重要方法，它主要用于呼吸功能和血酸碱平衡的分析判断。临床上氧分压主要用来判断是否存在缺氧以及缺氧的程度。对于间质性肺病的患者监测血气分析可了解病情变化的，指导治疗。本研究结果提示氧分压降低程度与中医证型分布之间具有相互影响的关系。血氧分压在80 mmHg以上的患者，中医辨证以痰热郁肺、痰瘀阻肺等实证为主，血氧分压在60～79mmHg之间尚能保证氧饱和度在90%左右，能够满足人体对于氧气的基本需求，但是患者因为较长时间的慢性缺氧，久病入络，瘀血表现多见。血氧分压在45mmHg以下的患者往往病情危重，病机复杂，常常因虚致实，因实致虚，呈现虚实夹杂的复杂表现，但综合各种临床表现，以肺肾亏虚为本，肺为气之主，肾为气之根，在间质性肺病的晚期阶段，疾病由肺及肾，病人多有呼吸表浅、动则气促等肾不纳气的表现。从中医的传统理论来分析，氧气为运行于脉中的精微物质，是血中的精华，对全身脏腑及组织器官具有荣养的作用，血气分析运用化学的手段精确测量血中氧气的多少，是对中医认识病情的补充。

3.4中医辨证与胸部影像、肺弥散功能、血氧分压的综合分析

本研究发现，不同胸部CT表现、不同肺弥散功能、不同氧分压的患者在中医证型分布上存在以某种证型为主的趋势，但是，临床上每一个病人的情况复杂多变，不能机械的将西医的检查结果运用到中医的辨证中。以影像表现为例，胸部CT以磨玻璃影为主要表现的患者，虽然痰热郁肺及痰瘀阻肺的实证为主，但是依然有3例（占此类患者6.4%）表现为气虚血瘀，6例（占此类患者12.8%）表现为肺脾气虚和肺肾亏虚，蜂窝肺患者虽然以虚证多见，但依然有4例（占此类患者16.7%）患者表现为痰热郁肺的实证。同样，肺弥散功能、血氧分压的证型分布也总是在某一种为主的趋势中存在例外。结合胸部CT与肺弥散功能程度分布关系可见，磨玻璃影的患者虽以弥散功能轻中度减低为主，但仍有8例患者肺弥散功能重度减低，查阅本研究原始病例资料，这8例患者中医证型均表现为肺脾亏虚或肺肾亏虚，6例患者的氧分压均在60mmHg以下。由此可见，将胸部CT、肺弥散功能以及血氧分压综合分析，对于中医证型的提示意义更大。

传统中医辨证是目前最常用的辨证方法，其特点是能因人、因时、因地制宜，注重局部与整体的关系，并强调个体化治疗，在宏观、定性、动态方面有独到之处，能够基本把握疾病的本质，但是传统中医辨证由于时代的局限，是一种“司外揣内”的认识方法，长于对人体功能的把握，而对人体内部细微形态结构及病理变化缺乏准确的认识。现代理化检查借助先进的科技手段，使我们看到了以前看不到的内部变化，为临床提供了更详细、直观、精确的信息资料。中医的宏观辨证与西医微观理化检查结合起来综合分析，取长补短，兼顾整体与局部，有利于更好的把握病情，指导和评价治疗效果。从本研究的结果来看，现代理化检查与中医证型分布之间虽然存在一定的规律，但是，在规律之中总是存在某些例外，这说明中医传统辨证是复杂多变的，受多种因素的影响，不同的个体，不同的环境其中医证型可能千差万别，微观辨证不可能独立于宏观辨证而存在，应该在中医基础理论的指导下正确运用。