沈玉香  黄锦凤

摘要  目的 运用国际评鉴标准，以患者为中心，建立和完善原有的护理规范、制度和流程及安全环境，以提供安全的医疗护理服务。方法 将国际JCI标准导入护理管理中，包含修订和增加工作规程文件、以感染控制理念改善工作环境动线、以患者的安全理念推动护理工作，并运用JCI评鉴工具进行患者追踪（Patient tracers）及系统追踪（System tracers）。结果 护理工作标准及流程更规范、一致；工作动线合理和符合要求；临床护理人员对改进后的新的政策执行率由O%提升至90-100%。结论 以国际JCI评鉴标准导入护理管理中能提供患者人性化、优质和安全的医疗护理服务。

关键词   国际JCI评鉴标准   护理安全   护理质量

美国医疗卫生机构评审联合委员会（JCAHO）的国际部（JOINT COMMISSION　INTERNATIONAL），是世界卫生组织（WHO）认可的全球评估医院品质的权威评审机构。JCI标准的理念是站在患者和公众利益上，最大限度地实现医疗服务“以患者为中心”，通过建立医疗制度和流程，规范医院管理，鼓励医疗机构对医疗质量和安全的持续改进，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。其根本目的是为了保证患者安全、确保患者权利和医疗照护服务品质，最终使医院得到患者与社会的广泛认同 ^[1]。医院管理如何强化，其重点包含：預防性管理、合理和标准的规范制定及有序执行、统一化的患者照顾管理及质量的测量及系统监控。因此我院自09年5月提出JCI标准认证构想，並在2010年3月正式导入JCI标准认证，並请台湾二次通过评鉴的医院进行长期辅导，笔者依护理管理的角度对参与JCI认证评鉴过程中实际管理与结果汇报如下：

一、实施方法及步骤

1.引进国际JCI评鉴工具

1.1邀请专家至本院进行讲座

   为使全体人员了解JCI标准，我院邀请了台湾、上海等经过JCI标准认证医院的专家进行一系列讲座共达10多场次，介绍美国医疗机构认证联合委员会(JCAHO)下所设的单位，评鉴精神与特色，标准导入对医疗品质的提升和安全的保障意义等。目前国际上已有近300多家的医疗机构通过此评鉴。

1.2举办院内读书会

JCI评鉴标准之內容有十四章节共329条标准条文，其中必要条文74条，英文条文共36条，共1159項评鉴項目，医院展开一系列的读书会系统学习了解评鉴条文內容及JCI标准，共进行 20多场系列读书会。

1.3进行国内外医院的标竿学习

高层领导及部分主要骨干到上海、台湾医院实地观摩学习，理论学习领会、思路梳理，并多次请台湾万方医院辅导团现场评估、诊断、提出具体的实施要求和指导意见。

2、将国际JCI安全目标政策等十四个章节标准导入护理管理中

2.1以JCI安全六大目标等十四个章节标准制定和修正医疗、护理等工作政策、规程

JCI十四个章节共329条标准条文都需对应临床相应的工作政策及规程、制度，如JCI安全六大目标是正确识别患者、提高有效的沟通、提高高风险药物的使用安全、确保正确的手术部位、正确的手术操作、正确的手术患者、减少医院感染风险；减少患者跌倒造成伤害的风险。针对国际标准每一条对应的修订和完善我院的政策、规程是关键的第一步。启动前医院上下召开各种形式动员会、共识营，成立医疗、护理、行政三大组组成的JCI办公室。三组于医院正式启动前反复讨论会、每天碰头会，共同制定计划、具体步骤、共同进行政策及文件整体制订和修正。我院是刚开业2年的高端服务为起点的妇产专科医院，医院通过JCI标准的导入，从基线调查、学习取经着手，全面建立了305名员工档案，组织修订了219项医院政策、规程、制度，更新了所有科室的诊疗常规、规范及医疗护理流程，统一了全院共40余项“知情同意书”的格式，对病历所有表单遵循南京市标准及JCI标准全部做了修订。。JCI精髓是要求全院标准一致性，因此将护理原有的制度、标准、流程、预案等全部提升为院级共同知晓和需执行的规程。

2.2以患者的安全理念推动护理工作

1)推动患者身份辨识：患者身份双辨识，门诊是患者的姓名、就诊卡号，住院患者佩戴有条码的手腕识别带，以姓名、住院号识别；两套识别码及标识与患者诊疗操作有关的其他物品，如药袋、血袋、试管等，如在标本盒上标识患者的姓名和住院号，且在化验前、化验中和化验后标本盒上的识别码都是一致的，两种证明每次均需须执行核对；2)推动患者评估整体性：将患者入院评估中增加了对患者疼痛评估、患者营养评估、患者跌倒风险评估及预防措施单、患者的宗教信仰、价值观和生活习惯等。3)确实全面执行所有患者的疼痛评估与再评估及护理照顾：疼痛的评估列入患者測量生命征象、因此每位患者必須询问疼痛分数，包含新生儿也进行疼痛评估，当分数大于一分开始进行持续疼痛评估护理。4)注意患者的隐私权利与义务：与医务部门讨论进行同意书内有手术过程及风险，制定所有侵入性技术的同意书，患者的基本数据都不可以随便公开护士站患者牌（如沈X香），不能公布患者全名。5)确实全面执行患者跌倒风险评估及跌倒卫生教育：新入院患者需进行跌倒风险初始评估（新生儿除外），同时进行有关健康教育，发放“住院患者预防跌倒健康教育单”。评估工作应在患者到达病区办理入院手续2小时内完成。6)提高有效沟通：以病历相关窗体进行交班沟通，对于不同病区转运患者时均须进行交班：对于患者的异常结果接到电话时必须听、重复一遍并记录于电话沟通本子，以确保沟通的正确性；7)推动手术安全并重视患者照顾过程之交班：对于患者由病房至手术室或去产房甚至做检查制定《术前准备检查核对表》、《手术安全核对表》等系列窗体，详细制定交接流程及记录窗体和各科室在交接中的记录的内容和职责；8)制定统一标准化的健康教育内容及确实执行：包含门诊的输液、治疗、计生等以及住院产科、妇科等各阶段健康教育知识单；同时充分注重教育前对患者及家属教育需求评估，教育过程贯穿于门诊患者的教育、住院患者的入院、住院、出院及出院后持续的教育，既有统一的教育标准和教育内容设有《住院患者护理评估单》、《患者健康教育记录单》，尤其《患者健康教育记录单》是跨团队的评估教育记录单，涉及医生、护士、麻醉师、药剂师、营养师等。患者健康教育确实执行了解状况及出院后的教育，并且有明确的记录及患者的签名；9)药物安全推动：病区不摆设氯化钾原液，急救车上的硫酸镁，制定特殊记号提醒工作人员，所有开封的消毒液、药品溶液开封时，要求记录开封有效时间期限等等，所以这些标准都是在我院原有基础上做了提升。

2.3以感染控制理念改善工作环境动线

JCI评鉴中科室环境动线，必須有感控及消防安全的原則：1)科室空间整改：再修整无菌区、清洁区及污染区的设置及行走线路，尤其所有的水槽下的柜子是不能放任何东西；2)全院统一的仪器设备保养与定位整改：与总务科合作，进行各科室仪器的盘查与记录，并计划固定时间进行清洁及检测功能记录；(3) 库房物品置物管理：物品摆放要求“先进先出”的精神；物品最外层的紙箱包裝不可以直接放进科室的库房中，库房摆设物品要求离地15公分、离墙面5公分，与天花板间的距离至少60公分；(4)手术室、供应室等区域的再修正等。

2.4人员的教育培训：新的政策、规程等要落实到每个人的行动，是巨大的工程。在制定、实施培训计划方面充分考虑临床实际的辛苦、受训的接受效率和接受能力，又不影响临床运作等具体情况，实行分层学习、稽核的方法，即全院政策、规程、消防、CPR等培训先组织科室主任、护士长、组长的受训，再在课内分别组织培训，为了保证每名员工包括清洁阿姨等均受训到位，设立统一的签到表确认，设立分层稽核学习结果、实施到行动的科室主任、护士长一级及医院层面的稽核体系；考虑到实际的临床接受能力及运作状况，各项新政策等逐步发放的形式，边下发边指导边稽核的方式，提高临床可行性。

2.5运用JCI评鉴的患者追踪（Patient tracers）及系统追踪（System tracers）进行成果监测。

1）新的政策、规程、制度发布后，根据标准建立相应的追踪表，JCI办公室设立的医品部建立院、护理部、科室三级的现场辅导和督查体系，确立各层级职责。追踪患者住院全部过程，包含做检查、标本送检、手术及生产等所有过程中是否符合标准，不同科別间是否有连续的照顾过程，评估各科室照顾及沟通的关系是否连续。因此有手術、接受检验或检查排程等复杂性较高的患者都容易被列入患者追踪的目标。而系统追踪则从药品的管理，感染的控制或資料的使用等了解影响患者治疗結果及造成危险管理等进行评鉴。尤其护士长至不同单位不定期依高危性或复杂性患者进行交叉追踪是督促落实的关键。2）医品部成立质量安全与持续改进监测（QPS）：原有的规范是执行南京市医疗、护理质量监测标准和实施办法，根据JCI评鉴标准，医院改设医品部层级的监测体系，根据QPS章节3.1-20要求设立医疗、护理、行政三方监测指标，每月的监测数据进行分析并持续PDCA循环，达到医疗护理安全措施的持续改进和提升。质量安全与持续改进委员会是跨团队的质量控制集体，根据JCI标准要求首批设定的20个质量监测项目涵括了医疗、护理、医技、管理、安全、院感等方面，参与稽核监测人员也涵盖医院、临床、行政后勤等相应的跨团队组成。相互监督，设计监测工具、评估项目、数据统计方法等，每月定时整理汇报、共同参与到PDCA循环。

3 效果与体会

3.1从细节处处体现患者及家属安全，护理安全更为保障

1）患者身份辨识成果：由于病人调换房间、床位及其他原因，在给病人进行诊疗操作时错误识别病人的例子是非常多见的^[3]，辨识政策的导入，护士执行三查七对制度的同时增加门诊卡号和住院号核对并实施腕带、双核对，明确规定床号不能作为病人辨识的主要要素。虽然才2个月护士进行治疗、护理时实行新的辨识政策执行率由0%上升至100%。2)患者跌倒预防成果：原有的跌倒风险评估在护理中一直在执行，但此次规程的再修订，从跌倒风险的评估、提示、标识、健康教育等有更明确、细致、可行的规定，新规程发布后执行率由0%上升至100%，患者发生跌倒事件0%。3)有效沟通成果：在检查过程中一旦发现达到危急标准的检查、检验结果，一定及时、准确、全面、清晰的告知临床医护人员，其达标率100%。4)手术安全成果：遵照新的规程更细致的实施手术前查检完成率由0%提升至100%:且O%发生手术部位出错的问题，既保证了患者安全，又降低了自身的职业风险^[4]。5）药品的管理规程成果：药师参与住院患者摆药，分餐、分品种、分袋排药，每袋标签规范（辨识两项、药名、剂量、服法统一打印贴于分袋上），病区小药柜常备药物降至10种以下、全院抢救车再统一编号、统一标识、分层统一放置、统一记录、增加成人及儿童剂量配置方法等管理，提高了护理用药管理及用药安全。

3.2对患者及家属的医疗护理无微不至，提升了护理质量：1）对患者评估成效：疼痛的初始及持续评估和及时处理，执行率达100%。2）患者隐私和知情同意推动成果：为维护患者隐私及知情同意修订和增设的涉及门诊和住院40多份同意书对应运用100%。治疗、护理、手术、操作时必须向患者宣教相关知识，告知选择方案，让患者有充分选择权，并签同意书方可执行，医护人员不能在公共场所谈论患者信息，诊室单独设置，患者的病历数据的妥善保护。在执行这些规程的过程中，周到、细致、全面的护理提升了护理的质量、安全，护理人员在过程中也拓宽了自己的知识面，促进了护理队伍整体素质的提升。

3.3密切了医疗照顾的跨团队协作：1）JCI标准认证准备的过程中，无论是文件的准备、患者的医疗照顾过程、安全防范等系列的准备过程中，医疗、护理、医技及总务等部门共同讨论、共同现场协调、共同出谋划策，相互鼓励、相互推动、相互学习，凸显出团队、协作、共同围绕患者安全和质量的跨团队精神。2）原有传承下来的“老习惯” 一个个被大刀阔斧的改变。患者的医疗照顾中更显示出跨团队的合作，如《患者的健康教育单》是最明显的跨团队对患者的教育，其中医生、护士、营养师、麻醉师、药剂师等对同一患者及家属的健康教育均体现其中。

3.4高效和标准的医疗照顾：1）修订和增加的政策、规程、标准化的流程，使患者的就诊途经更为通畅，所有员工的工作规范、有序。如患者入院、住院、就诊、出院流程；各种仪器设备的操作流程；各科室间的衔接、交接流程等，新入员工培训一段时间后能依照标准很快进入角色，所有员工展示给患者的是一致、细节的标准服务，同时也提升了各级人员的工作效率。

4小结

经过JCI标准的导入，将原有的护理部、科室两层护理质量管理体系推进为医品部之下的三层控制体系，更进一步推动了护理的质量、安全等内涵。政策规程制度、病历表单、临床的动线的调整、各种预案、标识、员工培训、质量稽核等正在进入运行轨道，虽然刚2个月，JCI标准给我们最深的“团队、标准、细节”的感触，我们将积极摸索、改进，使之带给患者及家属更好的医疗和护理。

                 参考文献

1.陆如山，美国医疗机构评审国际联合委员会。美国医疗机构评审、国际联合会委员会医院评审标准

2.彭磷基。国际医院管理标准(JCI)中国医院实践指南

3. 陆如山，美国医疗机构评审国际联合委员会。美国医疗机构评审、国际联合会委员会医院评审标准

4.上海华山医院评述

作者：沈玉香   本科  副主任护师  南京华世佳宝妇产医院护理部主任   邮箱：shenyuxiang1965@yahoo.com.cn  电话：13675119718

特别感谢：第二作者 黄锦凤  台湾台北医学大学市立万方医院   督导