内蒙古鄂尔多斯市中心医院心内科（017000） 李永玲 苏平

    患者男性 ，83岁，因“持续性心前区疼痛9小时”于2009年11月15日9pm入院。既往否认高血压病、糖尿病、高脂血症史，无消化道疾病史。吸烟史四十余年，每天10-20只，戒烟十余年，不饮酒。入院查体：血压：177/113mmHg（1mmHg=0.133kPa）,神志清楚，痛苦面容，两肺无干、湿性啰音,心率128次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：1. 窦性心动过速 2. I、avL、V1～V6 ST段弓背上抬0.2～1.2mv,化验：cTnI:9.01ng/ml(0～0.1ng/ml),MYO:539.3ng/ml(28～72ng/ml),CK-MB:>500ng/ml(0～4.94ng/ml),凝血四项均正常。根据急性心肌梗死诊断标准，符合冠状动脉粥样硬化性心脏病--急性广泛前壁心肌梗死，KillipI级。

    治疗策略：急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能尽早、充分、持续地开放梗死相关动脉，增加心肌细胞的有效灌注，提高患者的存活率及改善预后，目前是急性STEMI最有效的再灌注治疗手段。该患者持续性胸痛9小时，征得患者及家属同意，作术前准备，予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg顿服，30分后送至导管室，穿刺右股动脉，造影示：左前降支近段100%狭窄，左主干、回旋支、右冠状动脉未见狭窄及阻塞性病变，使用6FJL4指引导管，应用Pilot50导丝顺利通过闭塞处，用2.0*15mm Maverick球囊预扩张病变，于左前降支近段植入3.0*18mm EXCEL(吉威医疗制品有限公司)一枚，再次照影示前降支狭窄消失，血流TIMI3级。术中肝素以80u/kg动脉鞘内注入，Door-to-Ballon时间为50分。术后4h顺利拔鞘，继续达肝素钠（法安明）5000u q12h皮下注射一周，加用质子泵抑制剂---奥美拉唑静点，保护胃粘膜，预防消化道出血，嘱患者阿司匹林0.1qd po终生，氯吡格雷75mgqd po一年。

     体会：对于STEMI患者直接PCI是降低死亡率的最有效的治疗，越危重的患者获益越显著，但年龄＞75岁，以及合并症多时风险也显著增加，应权衡利弊。根据多个循证医学证据如PIMI、GUSTOIIB、PRAGUE-1、PRAGUE-2、DANAMI-2等表明：所有STEMI发病12h 内，D-to-B时间为90分以内，直接PCI为I类推荐指征〔1〕。该患者83岁，为广泛前壁大面积心梗，发病9小时，权衡利弊，选择急诊PCI术，术中D-to-B时间为50分，充分体现时间就是心肌、时间就是生命。急诊PCI术后，患者胸痛症状消失，无胸闷、气短，无腹部不适、黑便等症状，心电图术后2hST段快速回落至基线，B超示前壁运动幅度减低，LV:49mm,EF:50%。于二周后痊愈出院。院外随访病人无不适感，按时服用阿司匹林、氯吡格雷。因此，遵循急诊冠状动脉介入治疗指南，会为患者带来最大获益。