陈武   胡炯

 浙江中医药大学附属第二医院

【摘要】 目的 回顾性分析采用髋关节置换术治疗股骨转子问骨折内固定失败的临床效果。方法2009年4月至2011年6月，采用髋关节置换术治疗9例股骨转子间骨折内固定失败患者，男3例，女6例；行关节置换时的年龄为52～8l岁，平均70岁；从首次手术到行关节置换的时间为5~35个月，平均20个月。结果术后9例患者获得随访，随访时间时间7—48个月，平均25．8个月。结果Harris评分由术前(25±11)分提高至(79±7)分；髋关节活动时疼痛VAS评分由(7.4±0.9)分降至(2.2±1.1)分。结论 髋关节置换术是老年患者股骨转子问骨折内固定治疗失败后的一种有效挽救措施。

【关键词】：转子间骨折 翻修 髋关节置换

随着社会人口老龄化的发展，股骨转子间骨折越来越多，早期行手术内固定治疗已得到骨科医师的广泛认同^[1]。但因老龄患者普遍存在骨质疏松，骨折粉碎程度高等特点，采用内固定治疗失败者不乏存在，如何为内固定失败病例进行翻修治疗，为广大骨科医师较为头痛的一个问题。我院自2009年4月至2011年6月，对股骨转子间骨折内固定失败患者，采用长柄人工髋关节翻修治疗，取得良好临床效果，现报道如下。

1. 临床资料

2009年4月至2011年6月，9例股骨转子间骨折锁定钢板内固定治疗失败的患者在我院行髋关节置换术(初次的骨折内固定治疗均在外院实施)，男3例，女6例；行关节置换时的年龄为52～8l岁，平均70岁；从首次手术到行关节置换的时间为5~35个月，平均20个月。失败原因：螺钉切出股骨头3例，内固定断裂3。本组患者髋关节均有中度或严重疼痛，VAS评分5~9分，平均7．3分；不能行走或仍能扶拐稍微行走。

2．治疗方法

2.1入院后常规检查ESR、CRP、血常规，排除局部感染。术前常规行X线及CT检查，明确骨折愈合程度和股骨矩破坏、缺损情况。患者入院后即开始应用密钙息、钙片抗骨质疏松治疗。

2.2手术  患者取侧卧位，经外侧切口进入，先拆除原内置物，钉道内分泌物及周围软组织送常规细菌培养寄病理检查，并彻底冲洗术野。术中见9例患者骨折均未愈合，骨折端充填大量纤维瘢痕组织，周围有大量骨痂增生，股骨矩及转子均存在不同程度的骨缺损。将未愈合的近端骨折部分及增生的骨痂取出。用人工骨骨粒封堵内固定取出后遗留的钉孔。然后扩髓植入股骨假体。行全髋关节置换者，常规方法处理髋臼。本组病例术中失血量600—1200ml，术中输血400-1000mL，术后使用抗生素5—7d，引流管24--48h后拔出。术后7～10 d内应用低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成。继续应用密钙息抗骨质疏松治疗，并补充钙剂、维生素D。术后第3天开始坐起，逐渐辅助下站立，术后1周扶助行器行走。

3．治疗结果

本组患者使用生物型假体2例，使用骨水泥型假体7例（Zimmer），人工双极股骨头置换6例，全髋关节置换3例；应用长柄假体7例，普通假体2例。所有患者均获随访，时间7—48个月，平均25．8个月。Harris评分由术前(25±11)分提高至(79±7)分；髋关节活动时疼痛VAS评分由(7.4±0.9)分降至(2.2±1.1)分。所有患者末次随访时髋关节疼痛消失或仅有轻微疼痛，均恢复正常行走。未出现早期及迟发性感染、关节脱位、假体松动、下肢深静脉血栓形成等并发症。

4.讨论

对老年人股骨转子间骨折目前主张早期手术早起功能锻炼，主流为DHS、PFN、重建钉等^[2]，应用股骨近端解剖型锁定钢板治疗是近几年随着生物学固定理论而出现的内固定器械方式，使用的经验并不丰富，相关的研究并不多^[3］。使用锁定钢板治疗股骨转子间骨折失败主要有螺钉切割、钢板断裂等。转子间骨折内固定失败后的治疗常见有翻修内固定及人工关节置换^[4,5]。

人工股骨头置换还是全髋关节置换，如果患者本身就有骨关节炎，则应行全髋关节置换。对髋臼关节软骨良好的患者可行人工股骨头置换术，但若骨质疏松严重，髋臼质量常很差，则建议全髋关节置换术，磨锉髋臼时应尽可能地保留软骨下骨，力打入髋臼假体时应注意控制力度。

对于股骨质量较差，髓腔宽大的患者建议选用骨水泥型假体固定，但必须防止骨水泥从钉孔处被挤出。我们使用人工骨骨粒填塞螺钉孔，并用纱布按压，可有效防止骨水泥被挤出。另外，可在小转子下预防性捆扎钢缆或钢丝，以降低骨折的危险性。Stoffelen^[6]等认为，在股骨转子间骨折内固定术失败后行人工关节置换术时，需使用特殊的股骨柄假体，如带股骨矩假体、加长柄假体，并要求假体长度超过股骨远端螺钉孔。但Faldini^[7]等则提出使用钢丝、钢缆将股骨近端骨折块牢固固定，无需使用特殊假体也能取得满意的疗效。同时他还认为螺钉孔小于骨干直径的30％，对骨干断裂强度影响不大，因此假体无需超过远端螺钉孔。本组患者均使用了加长柄假体，是因为本组患者首次手术治疗多数采用的是锁定钢板固定，螺钉孔多，普通柄难以达到有效长度；2例患者股骨近端骨折块较大，通过钢丝捆绑重建股骨矩。假体植入后术中应常规摄X线片。

对于大转子不愈合或畸形愈合的患者，可能阻碍股骨侧髓腔的准备。因此，我们采用大转子滑移截骨以帮助股骨假体的植入。但术前应告知患者术后可能出现大转子永久不愈合或大转子固定装置疼痛等问题。另外，在术中应尽量少剥离臀中肌止点，有些因取内固定需要剥离者，关闭切口时注意修复，以免术后髋外展功能受限。

   总之，髋关节置换术是大多数老年患者股骨转子间骨折内固定治疗失败后可靠的挽救治疗选择。影响决策制定的因素包括患者的生理年龄、剩余的股骨近端骨量、是否存在畸形、髋关节软骨的状况和股骨头活力。股骨转子间骨折内固定治疗失败后行髋关节置换技术上较常规行初次全髋关节置换困难，但注意特异性的技术细节可以提高成功率，降低并发症的发生率。

参考文献：

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