上海交通大学附属第一人民医院  重症监护室   吴俊梅   

摘要：目的 通过对妊高征合并脑出血患者1例的围手术期护理，提高ICU护士对妊娠期合并脑出血患者监测、急救及围手术期护理能力，以进一步提高妊高征合并脑出血患者的抢救成功率，降低围生期的病死率。方法 对并发脑出血的妊高征孕妇1例严密监测病情变化，积极做好各种抢救措施，加强脑出血围手术期神志意识、瞳孔、肢体活动度观察、做好呼吸道护理、脑室引流管护理、监测胎心变化等，抢救生命、促进康复。结果 孕妇顺利渡过危险期，于术后21天转出重症监护室，于术后18天出院。结论 监护室护士必须具备熟练急救配合知识，还必须掌握妊娠期合并脑出血围手术期护理监测及护理知识，有利于提高孕产妇抢救成功率，有利于保障母婴安全，降低孕产妇及围生期的病死率。

关键词：妊娠期高血压综合征  脑出血  围手术期护理

妊娠期高血压综合征是发生于妊娠20周以后，临床特征为高血压、蛋白尿、水肿、严重时出现头疼、眼花、抽搐、昏迷、心肾功能衰竭、凝血功能障碍，甚至导致母婴死亡的孕产期特有疾病。脑出血是由于脑血管痉挛和缺血，血管被纤维蛋白渗透，导致水肿、血管破裂。脑血流灌注有自身调节，在较大血压波动范围内仞能保持正常血流，当脑动脉血管痉挛，血压超过自身调节上限值或痉挛导致脑组织水肿、血管内皮细胞间的紧密连接就会断裂，血浆以及红细胞渗透到血管外间隙，引起脑内点状出血，甚至大面积出血，脑功能受损。有资料说MABP>140mmHg时，脑血管自身调节功能丧失而易致脑出血。最近，在MRI检查发现在重症子痫前期和子痫的脑出血有2种类型，大多数是遍及脑部的分散性出血和枕叶皮层，与收缩压和舒张压严重升高有关。在许多脑出血继发死亡的病例中，不少脑血管破裂的原因与脑微小动脉穿透有关，称夏科-布沙而瘤（Charcot-Bouchard aneurysm）,特别是在基底节、丘脑和深白质多见，并发现这种脑血管微小动脉瘤的破裂直接与血压升高有关^【1】。我院重症监护室于2011年5月12日收治妊娠期高血压综合征合并颅内左侧基底节区出血患者1例，积极完善术前常规准备，即刻在全麻下施行双侧脑室外引流术，术后经神志意识瞳孔监测、呼吸道护理、肢体活动度观察、脑室引流护理、胎心监测，按医嘱抗炎、抑酸保护胃黏膜、醒脑、降颅压、营养支持等治疗，孕妇渡过危险期，胎儿胎心正常，于术后21天转出重症监护室，于术后28天顺利出院。现将围手术期护理报告如下。

1 病例介绍

患者，女性，24岁，孕25周，未行产前检查。于2011年5月12日突发昏迷3小时，伴喷射性呕吐，为胃内容物，立即来我院急诊就诊。查体：神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径为2.5mm，光反应（+），左侧肢体刺痛可见屈曲，右侧肢体刺痛无反应，右侧肌张力增高，右侧病理征（+），昏迷指数评分（Glasgow ）9分；生命体征：体温37.5^OC，脉搏105次/分，呼吸24次/分，血压161/105mmHg；头颅CT示：左侧基底节区脑内血肿，破入脑室，伴大脑镰下疝，脑积水，左侧室旁见小片混杂稍高密度影。积极收入重症监护室，完善术前常规检查及准备，即刻在全麻下施行双侧脑室外引流术。术后予以I级护理，禁食，呼吸机辅助通气治疗，术后72小时拔除口插管，改用双腔鼻导管吸氧3L/min；留置外周中心静脉导管（PICC），按医嘱予以脱水降颅压、抗炎、输液营养支持治疗；留置导尿管监测尿量变化；留置左、右脑室引流管行脑室外引流治疗，加强引流管护理，于术后7天拔除左侧脑室引流管，于术后12天拔除右侧脑室引流管；加强神志意识、瞳孔、生命体征监测、肢体活动观察及护理；做好胎心监测。并于术后21天孕妇脱离危险，由重症监护室转出，入产科病房继续治疗，并于术后28天出院。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1严密观察患者病情变化

严密观察生命体征，尤其是动态监测血压的变化，及时发现血压进行性增高所致颅脑损伤进行性加重损害危险；严密监测患者神志意识、瞳孔变化，观察患者肢体活动情况，做好昏迷指数评分，为医生提供动态病情信息。

2.1.2保持呼吸道通畅

减少头部搬动，予以患者平卧头偏向一侧卧位，保持气道通畅；呕吐时，立即清除呕吐物，防止窒息危险；一旦出现舌后坠，予以口咽通气管应用；床旁备有吸痰装置，必要时予以患者口鼻腔吸痰，保持呼吸道通畅。

2.1.3氧气吸入

血肿及脑水肿、颅内高压所致脑疝，严重引起心肾肺等重要脏器功能障碍，加重机体缺氧症状；妊高征患者左室重量增加、舒张功能不全，在子痫前期心输出量和血浆容量下降，引起胎盘灌注不良，胎儿缺氧。立即给予患者3-5L/min氧气吸入，改善患者脑水肿、缓解颅内压继续增高及胎儿缺氧症状。

2.1.4迅速建立静脉通路

按医嘱立即予以脱水剂应用，降低颅内压；按医嘱使用降压药物，控制血压在130-140/70-80mmHg，通常应参照患者发生脑出血前的基础血压水平，对原血压正常者，使血压逐渐下降至发病前的水平或稍高于原有水平数。也有人主张过高的血压在收缩压200mmHg，舒张压120 mmHg或平均动脉压125-135 mmHg时才做处理。一般血压维持在150-160/90-100 mmHg即可。降血压不宜过速、过低、以防止引起脑供血不足，加重脑损害。舒张压较低，脉压差过大者通常不应用降压药^【2】；控制输液速度，30-40滴/分，防止输液速度过快加重脑水肿。

2.1.4胎心监测

正常胎心率为120-160次/分，入院后我们测得胎心率为140次/分，判断正常；如有发现异常，必须立即终止妊娠。

2.1.5积极完善术前常规准备

向患者家属说明手术治疗的必要性及配合要点；完善血常规、凝血常规、生化常规等实验室检查；抽取交配血，做好备血；完善心电图、胸部X片、头颅CT检查；按医嘱做药物过敏试验；剃头；留置导尿管等。

2.1.6安全防护

床旁备张口器、拉舌钳等急救用物；使用安全约束带及床档，防止患者坠床、自伤危险，警惕患者出现牙关紧闭、抽搐等情况。

2.2术后护理

2.2.1病情观察

2. 2.1.1监测生命体征

术后患者置于重症监护室内,使用床旁心电监护仪持续监护，正确连接各心电导线。严密观察生命体征变化( 血压、 呼吸、 脉搏、 体温)，术后血压持续升高, 脉搏缓慢, 呼吸深慢, 常提示有继发颅内高压。

2. 2.1.2警惕出血

严密观察患者神志、瞳孔、肢体活动及肢体肌力情况,注意术后出现神经系统症状, 并做好记录。术后48 h 是颅内继发出血最常发生的时间。意识状态是衡量颅内压力增高程度及病情好转与恶化的重要指标。瞳孔变化是反映术后颅内血肿的发生的重要指标。术后定时呼唤患者的名字, 轻拍或轻捏患者的皮肤,以及压迫或针刺眶上神经等,判断患者意识障碍程度及清醒的时间,并观察肢体活动是否得到改善。如一侧瞳孔进行性散大, 对光反射消失, 伴意识障碍加重,则提示有继发颅内血肿发生, 应及时通知医生。

2. 2.2 呼吸系统监测

术后加强气管插管及呼吸机的护理，保持呼吸道通畅，防止呼吸机相关性肺炎发生；做好动脉血气监测，术后72小时血气正常，患者神志清醒，四肢肌力恢复，予以拔除口插管，并予以双腔鼻导管吸氧，氧流量 3-5 L /min, 以供给脑细胞充足的氧；按医嘱给予雾化吸入，定时更换体位, 按时翻身叩背,促进痰液排出，患者咳嗽、咳痰好，未发生肺部感染等并发症。

2. 2.3安置合适体位

术后予以床头抬高15-30^OC低坡卧位，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿。每2 h更换体位 1 次，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。患者恢复好，术后12天，采取自由卧位。

2. 2.4脑室外引流护理

术后留置左、右脑室引流管行脑室外引流治疗，加强引流管护理。严循无菌技术操作原则，每日更换引流袋1次，随时注意术部敷料有无渗液、污染，对暴露在外的导管和接头用75%乙醇每天消毒3次，并用无菌纱布覆盖^【3】，垫以无菌治疗巾；保持脑室引流管引流通畅, 避免引流管扭曲受压，严格掌握引流管的高度和流量, 引流管高于脑室最高点10-15 cm为宜，过低易引起出血，过高致引流不畅，观察并记录引流液的性质、 颜色、量。于术后7天拔除左侧脑室引流管，于术后12天拔除右侧脑室引流管，未发生颅内感染、出血等并发症。

2. 2.5 循环系统监测

重症脑室出血术后3-5天为脑水肿高峰期^【4】，需经过脱水、利尿降颅压治疗，必须在维持有效循环血量同时严格控制输液量及输液速度，补液速度以30-40滴/分为宜,每日补液量1500-2000 ml。每日严格记录24小时出入量,维持水、电解质、酸碱平衡。

2. 2.6选择适宜的静脉输液方式

术后为防止脑水肿，应用高渗脱水剂如20%甘露醇静脉滴注且必须在20-30 min 内快速滴完，为确保静脉输液安全，为避免造成局部组织坏死，选择为患者留置外周中心静脉导管（PICC），每周进行换药1次，严格按照无菌操作要求更换敷料，输液前后均用无菌生理盐水10ml做脉冲冲管，积极预防堵管、机械性静脉炎、血栓等并发症。

2. 2.7饮食护理

禁食期间予以醒脑、静脉高营养治疗，补充氨基酸、脂肪乳剂及电解质溶液，保证患者及胎儿营养所需；进食期间予以高蛋白、高营养、高维生素、高纤维素富含营养的饮食，避免便秘引发颅高压因素。

2. 2.8严防并发症

2. 2.8.1防止感染

加强营养,提高机体抵抗力；做好监护室院感控制管理工作，减少家属探视,避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染；定期行痰培养及药敏试验检查，按医嘱合理使用抗生素。

2. 2.8.2防止消化道出血

加强排便频次、色、质、量观察，按医嘱使用抑酸保护胃黏膜治疗药物，积极预防应激性消化道出血发生。

2. 2.9胎心监测

胎心监护检查是利用超声波的原理对胎儿在宫内的情况进行监测，对胎儿是安全的。每4小时进行胎心监测1次，每次监测1分钟，观察胎动情况并记录，若胎心率持续10分钟以上都<120/分或>160分，表明胎心率出现异常，代表胎儿在宫内有缺氧，应及时终止妊娠。

2. 2.10心理护理

严格遵守保护性医疗制度，注意关爱孕妇；正确运用艺术性语言，建立融洽的护患关系；对患者家属提出的问题要耐心听取，适当解释治疗策略，树立家属协助患者康复的信心；做好孕期知识宣教工作，注意异常情况的发生，如眼花、头痛等出现时要及时告诉医护人员。

3 讨论

急危重症医学是随着现代医学的发展而逐渐发展起来的新兴医学，急救的含义是抢救生命、改善病况和预防并发症时所采取的急救医疗救护措施。在妇产科，妊娠妇女由于妊娠或（和）非妊娠因素引起急危重症，及时救治显得更为重要。妇产科常涉及内、外科的危重病症，作为医护人员必须认识妇产科急危重症疾病的特点，掌握合理、完善的诊疗、护理技术，共同合作，争分夺秒，为妊娠期急危重症患者提供快速而有效的急救医疗和护理。妊娠期高血压综合征是孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一。妊娠期高血压综合征发生率占孕妇的9%-10%。脑出血是妊娠期高血压疾病最严重的并发症，也是妊娠期高血压疾病最主要的死亡原因。重症监护室护士必须具备熟练急救配合知识，必须掌握妊娠期合并脑出血围手术期护理监测及护理知识，有利于提高孕产妇抢救成功率，有利于保障母婴安全，降低孕产妇及围生期的病死率。

参考文献：

1. 黄艳仪,王沂峰,黄东健.妇产科危急重症救治.北京：人民卫生出版社，2011.6：P167-186

2. 黄如训,苏镇培.脑卒中.北京：人民卫生出版社，2001.11：120-121

3. 朱琦，王秉玉.自发性脑室出血脑室外引流的颅内压监测与护理[J].上海护理，2006,6（1）：50-51

4. 范海霞，王玉治.微创脑室外引流结合脑脊液置换治疗重症脑室出血的临床观察及监护[J].2008,22（10）：2596-2597